低心排血量综合征中国专家共识

低心排血量(CO)综合征(简称低心排)是一组以心排血量下降、外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，心脏外科术后多见，且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。低心排会导致患者住院时间延长，并发症、病死率及医疗费用增加，给患者和医疗资源带来沉重负担，是临床医师面临的巨大挑战。低心排是一个广义概念，临床上有很多相似术语，如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同，与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点但又有所区别。目前欧洲、美国、中国均有针对急性心力衰竭的临床指南，但这些指南对于低心排患者并不完全适用。本专家共识通过文献复习结合临床经验致力于统一低心排的临床概念，针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出相应推荐，以优化诊疗过程，改善患者血流动力学，提高生存率。

低心排的概念

       维持满意的心排血量以确保外周脏器灌注是心血管系统处理的首要目的。低心排是指心排血量下降及外周脏器灌注不足的一组综合征。心脏指数<2.0L/(min.m2)定义为低心排，常伴以下表现：低血压(平均动脉压<60mmHg)；心动过速(心率>90/min)；少尿[尿量<1ml/(kg·h)]；代谢性酸中毒(pH<7.4，乳酸>3.0mol/L，碱剩余<–2mmol/L)；混合静脉血氧饱和度SvO2<65%；皮肤苍白、潮湿，肢体末梢湿冷；肺淤血，低氧血症。

低心排的诊断

       当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的原因(ⅠC)　心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷异常均可引起低心排。导致心脏外科术后低心排的常见原因为：

       术前或近期心梗导致局部室壁或心脏整体低动力；术前左室或右室收缩或舒张功能障碍。

       术中心肌保护差；再血管化不完全；冠状动脉气栓；瓣膜手术阻塞冠状动脉；瓣膜病或先心病矫形不满意。

       术后：①泵衰竭收缩力减弱：心肌顿抑，心肌保护差，缺血再灌注损伤；冠脉痉挛导致心肌缺血；低氧血症，高碳酸血症，酸中毒，高钾血症；丙泊酚，胺碘酮，β-受体阻滞剂等药物。心律失常：快速心律失常使心脏充盈时间减少；心动过缓；房颤、房扑，交界性心律等室上性心律失常及VVI起搏器使心房失去收缩功能；室速、室颤等室性心律失常。②左室前负荷减少：低血容量(出血、多尿、补液不足)；血管扩张(复温，使用血管扩张药、镇静药)；右心室功能不全，肺动脉高压；心包填塞，张力性气胸；感染，药物或血制品过敏，鱼精蛋白反应，肾上腺功能不全。③后负荷增加：血管过度收缩(低体温，使用血管收缩药)；液体过多，心室膨胀；主动脉内球囊反搏(IABP)充气时机错误；二尖瓣成形或置换术后左室流出道梗阻(瓣架或瓣叶组织梗阻)。

心排血量监测

       低心排患者可进行微创或无创心排血量监测(ⅡbC)　有许多评估患者心排血量更加微创或无创的方法应用于临床，有研究表明，超声心动、无标定脉搏轮廓分析法均可在重症患者中监测心排血量。阻抗法无创动态心排血量监测可快速评估心排血量及其他血流动力学指标，连续、动态、实时监测血流动力学变化及评定治疗效果。不仅可提供心脏指数、每搏量、每搏量指数、心率、心排血量，还提供心肌收缩力指数、舒张早期充盈率、外周血管阻力等反映心肌收缩力、前负荷和外周血管阻力的指标。可以通过心血流阻抗图和血流动力学平衡图辅助鉴别低心排时收缩或舒张性心功能不全。有研究表明在急重症病情时该检查可快速评估心排血量，鉴别心源性或非心源性病因，预测急性重症疾病的结局和指导治疗。

低心排的部分治疗方式

       积极纠正导致低心排的可逆因素(ⅠC)低心排患者血流动力学支持至关重要，但要从根本上解决导致低心排的原因。如心肌缺血患者要积极再血管化治疗；心包填塞要积极行心包穿刺或心包开窗减轻梗阻；心律失常要积极复律治疗等。但很多情况下当患者出现严重低心排甚至心源性休克等情况时某些原发问题解决措施难以实施，如冠状动脉介入治疗、外科手术等。因此对于这类患者要充分评估、调整心脏及外周脏器功能状态，为处理低心排原发问题做好全身准备，甚至有时需要在多种辅助装置应用情况下进行原发病治疗(如在主动脉内球囊反搏及体外膜肺氧合支持下行冠状动脉球囊扩张及支架植入术。

       选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略(ⅠC)低心排是以心排血量下降后其与外周器官氧需求不匹配为核心。无论是针对心脏本身的处理还是心脏和外周器官之间的处理都应当尽量以维持氧供需平衡为准则，以增加氧供及降低氧耗为目的，在设定血流动力学目标、药物选择、机械循环辅助装置的应用、机械通气、镇静、营养支持等方面充分体现氧供需平衡理念，既要避免氧耗大于氧供造成组织器官缺血缺氧，也要避免以增加心脏做功为代价造成不必要的氧供大于氧耗。降低机体氧耗的方法包括积极处理发热，维持体温在正常水平甚至对严重低心排患者进行浅低温治疗；给予适当镇静镇痛，但应当注意某些镇静镇痛药物的心血管及呼吸抑制作用；进行机械通气减少呼吸做功。混合静脉血氧饱和度(SvO2)及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)可提供氧供需平衡的依据，其中SvO2更能反映两者之间的关系，对于无肺动脉导管患者也可采取ScvO2进行监测。
        本共识基于大部分心脏外科相关研究及经验，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。